Měla to být rutinní léčba rakoviny. Porucha ale vedla k případům nejvyššího ozáření člověka radiací, které kdy kdo zaznamenal.
Voyne Ray Cox byl na dobré cestě uzdravit se z rakoviny. 33letý muž dorazil 21. března roku 1986 do Centra pro léčbu rakoviny v texaském městě Tyler. Čekalo ho deváté sezení radioterapie, které pro něj po odstranění nádoru v oblasti zad už bylo běžnou záležitostí.
Tylerské zdravotní centrum provádělo radiologii pomocí přístroje Therac-25. Fungoval zde dva roky a léčbou s ním prošlo na 5 stovek lidí. Stejný přístroj používaly nemocnice po celých Spojených státech i v Kanadě.
Cox se položil na břicho na pult přístroje Therac-25, jak byl zvyklý. Operátor z vedlejší, zabezpečené místnosti, zadal do systému informace pro zahájení terapie. To, že šlo Therac-25 ovládat na dálku, stoprocentně skrz software, bylo jeho hlavní výhodou. Starší modely obdobných přístrojů vyžadovaly manuální a často časově náročná nastavení.
Průběh léčby bylo možné sledovat skrz kameru a mikrofon, právě onoho březnového dne byla ale shodou okolností tato bezpečnostní zařízení mimo provoz. Coxovi byla předepsána dávka záření o intenzitě 180 rad. Ani on, ani personál neměli důvod předpokládat nic neobvyklého. Operátor Theracu-25 spustil terapii jako obvykle. Velmi brzy se však z místnosti s pacientem ozvalo hlasité bouchání na dveře.
Jako kdyby ho polili horkou kávou
Cox byl viditelně otřesený a popsal, že v moment, kdy byl Therac-25 spuštěn, jakoby ucítil silný elektrický šok nebo jakoby mu někdo na záda vylil horkou kávu. Uslyšel ze zařízení dunivou ránu a bzučivý zvuk. Silně ho to znepokojilo, proto se zvednul z lůžka. Dnešní sezení nepřipomínalo ničím ta předchozí.
V tu chvíli však Therac-25 spustil další dávku záření. Coxe jakoby zasáhl silný elektrický výboj. Později popsal, že měl pocit, jakoby se mu paže zcela oddělovala od těla. Měl strach a měl pocit, že je jeho zdraví v ohrožení. Opustil tedy lůžko přístroje a začal bouchat na dveře, aby ho personál pustil ven.
Pět měsíců děsivých příznaků
Cox podstoupil po incidentu důkladné vyšetření. Kromě zarudnutí v místě ozáření ale lékaři neobjevili nic závažnějšího. Zdálo se, že Coxovy příznaky jsou v souladu se zasažením elektrickým proudem. Zodpovědný personál ho propustil s instrukcemi, aby se vrátil, pokud se objeví nějaké komplikace.
Ty se opravdu objevily. Cox se brzy vrátil s přetrvávající bolestí v krku a rameni a s periodickými návaly nevolnosti i zvracení. Na základě jeho potíží jej později hospitalizovali. Následně u něj objevili se zánět míchy vyvolaný vysokou dávkou radiace. Jeho problémy se vystupňovaly až k úplné paralyzaci jedné z jeho paží, obou dolních končetin, části hlasivek a bránice a ztrátě schopnosti ovládat střeva a močový měchýř. Objevilo se u něj poškození levé plíce a přišly také opakované kožní infekce. Na následky těchto závažných problému bohužel po pěti měsících Cox zemřel.
Později se zjistilo, že pacient během incidentu obdržel záření o síle 16 500 až 25 000 rad, tedy téměř 140 násobné, než mu bylo předepsáno. Podle experta na radioaktivitu Kylea Hilla tak šlo o větší dávku radiace, než jaké byli vystavena jednotka, která likvidovala následky katastrofy v černobylské elektrárně.
Z incidentu byl obviňován právě Therac-25 a následující den byl odstaven z provozu. Jeho výrobce, kanadská společnost Atomic Energy Canadian Lab (AECL) byla o nehodě informována a vyslala na místo jednoho z inženýrů společnosti, aby přístroj prošetřil. Nastavení Theracu-25 ale odpovídalo veškerým stanoveným specifikacím a nepodařilo se zjistit, jak mohlo k abnormální dávce záření dojít. Therac-25 byl tak znovu uveden do povozu 7. dubna téhož roku. Po pouhých čtyřech dnech však došlo k další nehodě.
Tvář jako v ohni a praskání
Jiný muž začal během své terapie volat o pomoc. Personál – v místnosti už bylo zprovozněno zvukové komunikační zařízení – okamžitě zasáhl. Způsobené škodě se už ale zabránit nedalo. Pacientovi byla tentokrát po rakovině kůže ozařována přímo část obličeje.
Pocit při zahájení terapie popsal jako ‚oheň‘ a jakoby ho něco silně udeřilo ze strany do hlavy. Viděl prý jasný záblesk a slyšel praskavý zvuk připomínající smažení vajíček. Byl ve velkém šoku.
V tomto případě bohužel na následky masivního ozáření muž zemřel pouhé tři týdny po incidentu. Pitva prokázala zranění způsobené akutním ozářením na jeho pravé mozkové hemisféře.
Porucha 54
Therac-25 byl opět vyřazen z provozu a nemocnice opět kontaktovala výrobce. O vyšetřování se z velké části zasloužil jeden z lékařů v tylerské nemocnici, Fritz Hager. Bylo tak zjištěno, že obě nehody měly společného jmenovatele. Přímo před spuštěním terapie se v obou případech na monitoru zobrazila zpráva ‚porucha 54‘. Proč operátor takovému hlášení nevěnoval pozornost a terapii spustil? Poruchové zprávy s různými kódy a čísly se bohužel u Theracu-25 zobrazovaly téměř neustále, zpravidla několikrát denně. Nemocnice, které přístroje využívaly, nikdy nedostaly žádný manuál nebo instrukce, jak s nimi pracovat.
Therac-25 se v té době vyskytoval na několika dalších místech v USA a Kanadě. Ještě před incidenty v Texasu došlo k dalším 3 nehodám, kdy bylo pacientům dávkováno extrémní množství radiace.
Pacientka Katy Yarbrough v americké Georgii po léčbě Theracem-25 zcela ztratila pohyblivost jedné paže. Pacientka v Hamiltonu v kanadském Ontariu zemřela 4 měsíce po terapii a po dávce nadměrného ozáření. Za příčinu její smrti sice lékaři označili rakovinu děložního čípku, z níž se léčila, ale provedená pitva zjistila, že její kyčelní kloub se vlivem radiace zcela rozložil. K dalšímu incidentu došlo v americkém Washingtonu.
Nejhorší porucha softwaru v historii
Podezření, že s Theracem-25 není něco v pořádku, má v tuto chvíli už několik lékařských zařízení. Případy se začíná zabývat celonárodní agentura FDA (Food and Drug Administration), která v květnu 1986 prohlašuje přístroje za defektní. Následující vyšetřování odhaluje, že chyba spočívá v kódování softwaru. Vychází na světlo, že za vytvořením softwaru stál jediný programátor, který se činnosti věnoval pouze jako koníčku. Therac-25 prošel rozsáhlými revizemi, teprve potom bylo možné znovu zahájit jeho používání.
I přes to došlo v lednu 1987 k dalšímu incidentu. Pacient v Yakima Valley ve Washingtonu, kde se jednalo už o druhou nehodu, podle odhadu obdržel záření o intenzitě 8 000 až 10 000 rad místo předepsaných 86. Na následky komplikací způsobených ozářením zemřel o 3 měsíce později.
Provoz Theracu-25 byl opět a definitivně pozastaven. Ačkoliv se výrobce pokusil o rozsáhlé inovace v systému, stroj byl po dalším testování opakovaně shledán neadekvátním pro bezpečné užívání. Příběh děsivých nehod tak naštěstí končí a dodnes se o něm mluví jako o jedné z nejhorších poruch softwaru v historii.
