Přístup k bezpečným a účinným metodám hormonální antikoncepce znamenal pro ženy revoluci. Získaly kontrolu nad tím, kdy, kolik – a zda vůbec – budou mít děti. Nic ale není černobílé.
Antikoncepce urazila od spermicidů z krokodýlího trusu, houbiček z mechu či výplachů cedrovým olejem dlouhou cestu. Přístup k bezpečným a účinným metodám hormonální antikoncepce nebyl nikdy jednodušší.
Na začátek trocha historie
„Ve společnosti převládá mýtus, že technologie antikoncepce k nám přišla s moderní medicínou. To je daleko od pravdy, protože moderní medicína před padesátými lety minulého století neudělala téměř nic pro zlepšení antikoncepčních prostředků, které byly doslova staré více než tisíciletí. Antikoncepci nevynalezli vědci ani lékaři. Je součástí lidové kultury, a zejména ženského folklóru, téměř ve všech společnostech. Přestože ženy měly jen zřídkakdy formální nebo absolutní právo jednostranně rozhodovat o tom, kdy rodit děti a kdy ne, byla ženská antikoncepční praxe obvykle úctyhodná,“ napsala v roce 2007 Linda Gordon.
Gordon ve své knize The Moral Property of Women tvrdí, že antikoncepce byla vždy především otázkou politiky, nikoliv technologie. Její potlačování bylo podle ní částečně prostředkem k prosazení nadřazenosti mužů, ale také částečně formou sebeobrany žen, které nechtěly nést zodpovědnost za mužské sexuální chování samy. Poměrně účinné formy antikoncepce se používaly téměř ve všech starověkých společnostech, v moderním světě se ovšem kvůli restriktivním sexuálním normám dostaly do pozadí. Znovuobjevení antikoncepce jako respektované metody bylo ve dvacátém století součástí širších proměn nahlížení na sexualitu. O ty se zasloužila mimo jiné hnutí za práva žen.
Odlidštěny ve jménu vědy. Moderní gynekologie vznikla na bolesti zotročených žen
6. února 2022 7:00
Hnutí za zpřístupnění antikoncepce rozděluje Gordon do několika různých fází, z nichž se každá vyznačovala jiným heslem. Prvním bylo „dobrovolné mateřství“, heslo prosazované feministkami v druhé polovině devatenáctého století. Kladlo důraz na volbu, svobodu a autonomii žen a stalo se základním pilířem feminismu.
Druhá etapa, která probíhala přibližně v letech 1910 až 1920, přinesla nový termín „antikoncepce“ (birth control), který zpopularizovala americká aktivistka, pedagožka, spisovatelka a zdravotní sestra Margaret Sanger. Ta v roce 1916 zřídila první kliniku pro kontrolu porodnosti, která už v den otevření obsloužila 150 pacientek. Klientkám a klientům byly poskytovány informace o antikoncepci a sexuální výchově, skutečná antikoncepce nikoli, jelikož to bylo nezákonné. Veškerá komunikace probíhala ústně a Sanger ani její kolegové si nic nezapisovali. Po devíti dnech ale museli kliniku uzavřít, porušovala totiž tehdejší zákony o šíření informací o antikoncepci. Sanger byla dokonce zatčena, souzena a v roce 1917 si odseděla 30 dní ve věznici v Queensu. Reportáž z procesu pomohla v USA nastartovat feministické hnutí, kterému bylo po pronásledování Sanger nakloněno i veřejné mínění.
Margaret Sanger byla následně zavalena dopisy od zdravotních sester a žen z celé země, které žádaly informace o antikoncepci. Sanger zastávala názor, že ženy potřebují mít možnost se rozhodnout, kdy (a zda vůbec) budou chtít rodit děti. Chtěla také zabránit nelegálním potratům, které ženám prováděly nekompetentní osoby bez příslušné lékařské praxe. Antikoncepci považovala za jediný praktický způsob, jak se jim vyhnout.
V roce 1921 Sanger založila Americkou ligu pro kontrolu porodnosti (American Birth Control League). Právní apely a lobbistické úsilí ze strany Sanger přiměly federální soudy, aby dovolily lékařům radit o metodách antikoncepce. V New Yorku poté otevřela první antikoncepční kliniku, kde pracovaly pouze lékařky, a také kliniku v Harlemu s výhradně afroamerickým personálem. V roce 1929 založila Národní výbor pro federální legislativu v oblasti kontroly porodnosti, který sloužil jako ústřední bod jejího lobbistického úsilí o legalizaci antikoncepce ve Spojených státech. Díky činnosti výboru mohli doktoři v roce 1936 začít antikoncepci předepisovat.
Počátky moderní antikoncepce aneb výtažky z vaječníků těhotných zvířat
Historie moderní antikoncepce se tak začíná psát ve 20. letech minulého století. Na jejím počátku experimentoval rakouský lékař Ludwig Haberlandt s výtažky z vaječníků těhotných myší, které podával netěhotným samicím. Došel k tomu, že tyto výtažky dokážou zablokovat uvolňování zárodečných buněk z vaječníků, jelikož, logicky, vaječníky obsahují hormony estrogen a progesteron, a mohou proto sloužit jako antikoncepce. Užití výtažků u široké veřejnosti ale nebylo tehdy vhodné – pro získání pouhých 12 miligramů estrogenu, tedy jedné měsíční dávky pro jednu ženu, by bylo zapotřebí vaječníků z 80 tisíc prasnic. Haberlandt byl tehdy kritizován svými kolegy, dnes je považován za otce hormonální antikoncepce.
Převratným objevem byla až roku 1951 umělá syntéza ženského hormonu progesteronu. Metoda získala název Markerova degradace (Marker degradation) po americkém chemikovi Russellu Markerovi a vedla k syntéze prvního použitelného antikoncepčního prostředku podávaného ústy. Tou byla roku 1960 v USA první schválená antikoncepční tabletka zvaná Enavid-10 vyrobená společností G.D. Searle Company v Chicagu ve státě Illinois. Jednalo se o směs hormonů progesteronu a estrogenu a lidé jí rychle začali přezdívat jednoduše „pilulka“ (the pill). V Evropě první antikoncepční pilulku představila v roce 1969 německá firma Shering AG pod názvem Anovlar.
Roku 1968 americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schvaluje nitroděložní tělíska. (Před druhou světovou válkou byly první typy používány v Británii, ale geopolitické události jejich rozšíření zbrzdily.) Jen během několika málo let mělo v USA nitroděložní tělísko více než 10 % žen užívajících antikoncepci.
V sedmdesátých až devadesátých letech 20. století učinila nová, převážně křesťanská pravice útok na antikoncepci a interrupci jedním ze svých hlavních témat, a to pod vlajkou protipotratového hesla „právo na život“.
„Za posledních 30 let se konzervativní moc ve Spojených státech, financovaná a organizovaná křesťanskými fundamentalistickými sektami, katolickou církví a konzervativním politickým vedením, stala hrozbou potenciálně destabilizující pokrokové demokratické principy,“ napsala ve své studii z roku 2011 Mary Ann Castle. Tato destabilizace se prohloubila 24. 6. 2022 při zrušení rozsudku Roe vs. Wade, který zaručoval americkým ženám federální právo na interrupci.
Tableta, tělísko, náplast?
Dnes je dostupných metod hormonální antikoncepce mnoho a každá uživatelka (či uživatel) si může vybrat pro sebe tu nejvhodnější. Hormonální antikoncepce se dělí na: kombinovanou, progestinovou a postkoitální (neboli „pohotovostní“). Nejužívanější je stále tabletová antikoncepce, kdy kombinace estrogenu a gestagenů zabraňuje ovulaci (tvorbě vajíček). Užívá se 21 dnů a následně může nastat sedmidenní přestávka, kdy dojde k pravidelnému krvácení. Rozšířené jsou ale i nitroděložní tělíska či injekce. Stále oblíbenější – především u mladých žen, jsou antikoncepční náplasti, kdy se hormony uvolňují přes kůži přímo do krevního oběhu. Jedna náplast je většinou na jeden týden a měla by méně zatěžovat trávicí trakt a játra, než polykání klasických pilulek.
Přístup k bezpečným a účinným metodám hormonální antikoncepce znamenal pro ženy revoluci. Získaly kontrolu nad tím, kdy a zda vůbec budou mít děti. Získaly moc. Právě přístup k antikoncepci byl pro ženy v posledních desetiletích hlavní ekonomickou hnací silou. Výzkumy ukazují, že jedna třetina nárůstu mezd, kterého ženy dosáhly od 60. let 20. století, je toho přímým důsledkem. Podle zprávy z roku 2019 vydělávají ženy, které mají přístup k legální antikoncepci od 18 do 21 let, ročně o 11 % více do 40 let věku ve srovnání s těmi, které tuto možnost nemají. „Pilulka“ rovněž ženám umožňuje dosáhnout vyšší úrovně vzdělání, což přímo souvisí s vyšší úrovní celoživotních příjmů. Podle výzkumu z roku 2015 byl v roce 1970 počet vysokoškolaček o 20 % vyšší u žen, které měly legální přístup k antikoncepční pilulce. Mezi lety 1969 až 1980 byla míra předčasného ukončení studia u žen s přístupem k antikoncepční pilulce o 35 % nižší než u žen bez něj. Počet žen v USA, které dokončí čtyři a více let studia, je nyní šestkrát vyšší než před zpřístupněním antikoncepce.
Analýza National Survey of Family Growth (NSFG) publikovaná v roce 2007 v odborném časopise Public Health také zjistila, že antikoncepce se podílí na poklesu těhotenství mladistvých z 86 %.
Antikoncepční pilulka jako „dárek“ od patriarchátu?
Nic ale není černobílé. Feministické kritičky a feminističtí kritici dnes podle socioložky Marthy E. Gimenez tvrdí, že antikoncepční technologie zdaleka nezvyšují reprodukční možnosti žen, ale naopak je podřizují mužům. Takový narativ je patrný již z toho, že potřeby a práva žen se stávají podřízenými potřebám a právům plodů.
Všechny formy antikoncepce, které vyžadují lékařský předpis, jsou totiž určeny ženám. Muži mohou využít prakticky pouze dvě metody – sex s kondomem či vasektomii. Břemeno zodpovědnosti tak nesou stále především ženy. Nehledě na to, že kondomy jsou mnohem cenově dostupnější než hormonální antikoncepce. A lze je pořídit takřka v každém supermarketu, kdežto osoba užívající hormonální antikoncepci mnohdy musí nejdříve na sjednanou schůzku do ordinace.
Ze studie z roku 2016 vyplynulo, že mužské antikoncepční injekce jsou „účinnou formou antikoncepce, ale vedlejší účinky jsou problémem“. Při dalším čtení člověk zjistí, že těmito vedlejšími účinky jsou míněny výkyvy nálad, deprese či akné. To jsou pro ženy, které užívají hormonální antikoncepci, přitom mnohdy jedny z „mírnějších“ nežádoucích účinků. Bohužel.
Není ničím novým, že hormonální antikoncepce mění ženské tělo – ať už se jedná o přibývání na váze, akné, nebo fakt, že některé metody musí být chirurgicky implantovány do těla. Mezi další běžné vedlejší účinky patří deprese, změna nálady, krevní sraženiny, riziko plicní embolie či žilní trombózy. Stačí se podívat na příbalový leták k hormonální antikoncepci, který je mnohdy až „kilometrový“. Nežádoucí účinky mohou být jednou z příčin, proč popularita užívání hormonální antikoncepce lehce upadá.
Důvody pro vysazení
„Antikoncepci jsem vysadila pro svůj vlastní lepší pocit, při jejím užívání jsem byla extrémně náladová, libido bylo na nule a naznala jsem, že do sebe nechci zbytečně cpát hormony,“ uvedla osmadvacetiletá Michaela v anonymním dotazníku, ve kterém Refresher zkoumal, proč se ženy rozhodnou, že přestanou „brát prášky“. Mezi nejčastějšími důvody se objevily deprese, úzkosti, žilní problémy, snížené libido, padání vlasů, ale i stabilizace partnerského vztahu či naopak absence sexuálního života.
„Během let jsem několikrát měnila značku, než jsem našla takovou, která mi sedla. Poslední mi seděla, i když jsem časem pozorovala změny nálad, výkyvy váhy, snížení libida a podobně. Poté měla značka výpadek výroby, takže jsem to vzala jako znamení skončit než zase hledat další a znovu si zvykat a řešit, která mi sedne,“ popsala svou zkušenost osmadvacetiletá Karolína, která hormonální antikoncepci užívala osm let.
Ženy také poměrně často zmiňovaly strach z žilní trombózy a poruch srážlivosti krve. Zdravé ženy se ale podle lékařů nemusí obávat. Na otázku, zda by před prvním předepsáním HA měli gynekologové poslat ženu na genetické testy na trombofilní mutace či jaterní testy, gynekolog a odborný garant Fóra antikoncepce Tomáš Fait pro Refresher uvedl, že nikoli. „Vyšetření jaterních testů se provádí pouze u žen s jaterním onemocněním. Vyšetření trombofilních mutací u žen, které mají v příbuzenstvu jedince s anamnézou tromboembolické nemoci,“ napsal.
Některé ženy se rovněž obávají, že užívání hormonální antikoncepce zvyšuje riziko vzniku rakoviny. „Starší studie udávají mírně zvýšená rizika rakoviny hrdla děložního, a to asi o 10 %. Je to dáno tím, že u uživatelek hormonální antikoncepce sliznice kanálu děložního hrdla vystupuje více na jeho povrch. Vytváří tam takzvané ektropium a do něj snáze vstupují lidské papilomaviry. Vysokodávkovaná hormonální antikoncepce byla spojována se zvyšováním rizika karcinomu prsu. Ta se dnes již nepoužívá a moderní přípravky toto riziko nepřináší,“ uvedl Fait s tím, že dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce naopak snižuje o zhruba 50 % riziko rakoviny vaječníků a sliznice děložní, což jsou typy rakoviny, pro které neexistuje screening, a mnohdy je tak nelze včas zachytit. „Tedy obecně z pohledu rakoviny přínosy antikoncepce významně převažují nad riziky,“ dodal gynekolog.
Nejdřív hormonální antikoncepce, potom antidepresiva
Fait přiznává, že hormonální antikoncepce může ovlivňovat psychiku ženy, byť se to dle něj dá snadno upravit například změnou gestagenu. Toto zjištění podporuje i řada studií – z výzkumu z roku 2001 vyplývá, že emocionální nežádoucí účinky jsou jedním z nejčastějších důvodů vysazení perorální antikoncepce nebo přechodu na jinou metodu. Také vědci, zkoumající tuto problematiku u žen ve věkovém rozmezí 15 až 34 let žijících v Dánsku, zjistili, že u žen užívajících hormonální antikoncepci byla o 50 % vyšší pravděpodobnost, že jim bude po šesti měsících diagnostikována deprese než u žen, které ji neužívaly. Ženy užívající hormonální antikoncepci měly zároveň o 40 % vyšší pravděpodobnost, že jim bude předepsáno antidepresivum.
Dalším z problematických aspektů hormonální antikoncepce je také fakt, že není dostupná pro osoby s vyšší tělesnou hmotností. Nadváha nebo obezita může totiž ovlivnit vstřebávání léků a hormonů. A to se týká i tzv. nouzové antikoncepce – tedy pilulky „po“. Studie z roku 2015 ukázala, že u osob užívajících nouzovou antikoncepci se pravděpodobnost otěhotnění začala zvyšovat při tělesné hmotnosti nad 70,3 kg a při hmotnosti nad 79,8 kg se zvýšila na 6,4 %, přičemž u osob s nižší hmotností byla míra otěhotnění 1,4 %.
Přestože přístup k dostupné a bezpečné antikoncepci si zaslouží všichni bez ohledu na tělesnou hmotnost, podle Faita je to logické: „Většina léků se dávkuje podle tělesné váhy. I hormonální antikoncepce se rozpustí v krvi, a aby dosáhla svého mechanismu účinku, tedy zablokování funkce vaječníků, musí mít organismus pocit, že hormonů má dost. U ženy s významnou nadváhou pak nemusí být blokování dokonalé.“ Osobám s vyšší hmotností doporučil spíše nitroděložní tělísko, nitroděložní systém s levonorgestrelem, případně spermicidy. „Tyto metody nejsou váhou, a tedy i distribučním objemem uživatelky nijak ovlivněny,“ vysvětlil.
Kombinovanou hormonální antikoncepci by pak podle gynekologa zásadně neměly užívat ženy s osobní anamnézou tromboembolické nemoci (plicní embolie, uzávěru žil končetin), nositelky závažných trombofilních stavů (náchylnosti k tvorbě sraženin), ženy s neléčeným vysokým tlakem, ženy s anamnézou srdečního infarktu, kuřačky (a to zejména silné kuřačky ve věku nad 35 let), ženy s významnou poruchou funkce jater, ženy s anamnézou nádorů závislých na hormonech, jako je karcinom prsu, ženy s migrénami a ženy s plicní hypertenzí (vzestupem krevního tlaku v plicních cévách). „Přechodně pak zákaz užívání kombinované hormonální antikoncepce platí pro ženy ve vysokém riziku trombózy, tedy před většími operacemi, při dlouhodobé imobilizaci či obezitě,“ dodal Fait.
Na co by se měl gynekolog zeptat, než předepíše hormonální antikoncepci?
Jak uvedl gynekolog a odborný garant Fóra antikoncepce Tomáš Fait, součástí výběru vhodné antikoncepce je odebrání anamnézy, tedy historie osobních i rodinných nemocí. „Z těch v rodině lékaře obzvláště zajímá výskyt nadměrného srážení krve, tedy takzvané tromboembolické nemoci, zejména u rodičů a sourozenců v mladém věku (do 40 let). Samozřejmě i přítomnost nemocí, které jsou takzvanou kontraindikací užívání té které antikoncepční metody. A nejde jen o nemoci, ale také hlavně o kouření,“ vysvětlil.
Další podstatnou sadou otázek jsou podle něj ty, které vedou k výběru nejvhodnější antikoncepce ve smyslu spokojenosti uživatelky. Tedy, co kromě antikoncepčního efektu žena od antikoncepce očekává? „Sem patří například zlepšení kvality pleti, zpravidelnění menstruačního cyklu, zeslabení menstruačního krvácení. Záleží také na tom, jaké má žena další reprodukční plány,“ dodal. Praktický manuál pro výběr vhodné antikoncepční metody nalezneš zde.
Je tedy zřejmé, že hormonální antikoncepce má svá pro i proti. Je nezpochybnitelné, že antikoncepce poskytla a nadále poskytuje ženám možnost rozhodovat o svých reprodukčních (ne)možnostech. Je nezpochybnitelné, že antikoncepce je základním lidským právem. Je také nezpochybnitelné, že zatímco já – bílá Evropanka s dostupnou zdravotní péčí, si mohu dovolit uvažovat o hormonální antikoncepci jako o jedné z dalších forem patriarchální kontroly ženského těla, všichni takovou možnost nemají.
